* Thalasso
* Herz- und Kreislaufkrankheiten
Um eine abschließende Darstellung der hier zu besprechenden wissenschaftlichen Untersuchungen geben zu können, werden die verschiedenen Behandlungsformen bei den Regulationsstörungen teils durch Hinweis auf frühere, teils durch zusätzliche neue Besprechungen dargestellt. Die Veröffentlichungen zur Infarktrehabilitation werden unter dem Gesichtswinkel der Belastung nicht nur durch Arbeit, sondern auch durch andere Tätigkeiten und durch Einflüsse von außen besprochen, wobei Kriterien für die Auswirkungen der Belastung die Herzfrequenz und in Verbindung mit dem Blutdruck deren Druck-Frequenzprodukt sowie Veränderungen des ST-T-Stücks im EKG und das Auftreten von Arrhythmien sind. So werden Einflüsse durch Kälte, Schwüle, Sauna, Autofahren und psychische Belastungen geschildert.
Auch hier ist auf bereits Besprochenes zu verweisen, aber auch noch nicht Erwähntes zur Vervollständigung hinzuzufügen.
Herz-Kreislauf-Regulationsstörungen
In einer Übersicht über die hypotonen Regulationsstörungen (38) wird zwischen der Hypotonie im Liegen, d. h. der essentiellen Hypotonie, der Hypotonie nur im Stehen, d. h. der orthostatischen Hypotonie, und der symptomatischen Hypotonie bei Herzkrankheiten (Dekompensationen, Aortenstenosen), Arterienstenosen, neurologischen und endokrinen Krankheiten unterschieden. Eine Hypotonie wird angenommen, wenn der systolische Blutdruck bei mehrfachen Messungen unter 100 mmHg liegt. Zu berücksichtigen sind dabei Alter und Geschlecht, da bei fortgeschrittenem Alter und bei Männern die Grenze nach oben verschoben sein kann.
Auch der Trainingszustand ist bedeutungsvoll. Ist er gut, kann die Grenze niedriger liegen. Die essentielle Hypotonie läßt sich gut mit physikalischer Therapie behandeln, insbesondere mit Abhärtungen durch Kältereize. Medikamente wie Etilefrin wirken nur kurz und führen bei längerem Gebrauch zu Wirkungsverlust durch Tachyphylaxie. Die orthostatische Hypotonie wird im Stehversuch diagnostiziert. Zu bedenken ist dabei, daß Kälteeinwirkungen die hypotonen Werte verdecken können.
Die orthostatische Form beruht auf einem Tonusverlust der Venen, weniger auf einer Funktionsstörung der Arterien. Eine ausgezeichnete körperliche Leistungsfähigkeit spricht in keiner Weise gegen sie. Als Ursachen sind konstitutionelle Störungen der Regulation des Venentonus und Übungsmangel, z. B. durch längere Bettlägerigkeit, in Betracht zu ziehen, ferner ausgedehnte Varizen, Intoxikationen durch Tranquilizer, Alkoholabusus und Zustände mit Blutvolumenmangel.
Therapeutisch empfehlen sich kalte Armbäder, kalte Güsse und entsprechende Kneipp'sche Anwendungen in steigender Dosierung. Auch eine Thalassotherapie in diesem Sinne sowie Gehen mit Stehpausen sind geeignete Maßnahmen. Eine Trainingsbehandlung durch Ausdauerbelastungen bringt kaum weiter. Medikamentös können dihydrierte Mutterkornalkaloide eingesetzt werden.
Besonders unangenehm ist das Auftreten einer orthostatischen Hypotonie bei allgemeiner Arteriosklerose. Diese Patienten klagen oft über Schlaflosigkeit im Liegen, schlafen aber infolge orthostatisch ausgelöster zerebraler Mangeldurchblutung häufig im Sitzen ein. Schwindel tritt beim Bücken, Hinlegen und Aufstehen auf. Der Blutdruck ist auch im Liegen niedrig, fällt im Stehen noch weiter ab, jedoch ohne Zunahme der Pulsfrequenz. Solchen Patienten droht, wenn auch eine Koronarsklerose vorliegt, der Infarkt besonders während des Nachtschlafes. Die Kombination von orthostatischer Hypotonie und Arteriosklerose entspricht offensichtlich der hypodynamen Regulationsstörung, wie sie von Schellong beschrieben wurde. Kältereize wirken auf hypotone Regulationsstörungen sehr günstig. Sie können mit kalten Güssen gesetzt werden (29). Bei ihnen fallen Herzfrequenz und Herzzeitvolumen ab. Systolischer und diastolischer Blutdruck steigen unter Zunahmen des arteriellen Gefäßtonus an. In der Nachperiode nimmt das Herzminutenvolumen verstärkt wieder zu.
Auch Bäder in Ost- oder Nordsee sind als Kältereize auf den Kreislauf sehr gut geeignet. Ihr Einfluß auf Herzfrequenz und Blutdruck wurde, wie im Kapitel über das Schwimmen näher ausgeführt, an 38 gesunden Probanden im Alter von 19 bis 84 Jahren untersucht (115). Beim Hineingehen ins Meer bei Wassertemperaturen von 15 bis 22 Grad wurden an insgesamt 270 Versuchspersonen (40) anfangs Blutdrucksteigerungen gefunden, die um so deutlicher waren, je weniger abgehärtet und je jünger die Person war. Der Blutdruck normalisierte sich aber bald während des Bades. Die Herzfrequenz sank etwas. Der Gefäßtonus blieb auch nach dem Bad noch über Stunden erhöht.
Blutdruckregulationsstörungen reagieren sehr günstig auf eine Bewegungstherapie (47). Hierbei kommen nur Ausdauerbelastungen als Training in Frage. Geeignet sind daher außer Ergometertraining Laufen, Schwimmen, Radfahren, Skilanglauf und Eislaufen. Unter einer solchen Behandlung nehmen erhöhte Blutdruckwerte ab, zu niedrige steigen an. Der Effekt setzt nach drei bis vier Wochen ein und bleibt danach längere Zeit erhalten. Die erlernte Trainingsbehandlung sollte nach Möglichkeit aber zu Hause fortgesetzt werden.
Wannenbäder können als Kohlensäurebäder bei jenen Formen nützlich sein, die mit vermehrter Vasokonstriktion einhergehen, so bei hypertonen Regulationsstörungen (43). Über sie wurde bereits bei den medizinischen Bädern berichtet. Am Ende eines Heilverfahrens wegen Regulationsstörungen des Kreislaufs sollte es mit möglichst einfachen Mitteln möglich sein, die erzielte Stabilisierung zu objektivieren. Wie in einer bereits referierten Arbeit (89) gezeigt werden konnte, sind hierfür der Ruheblutdruck, der (diastolische) Blutdruck in der Orthostase sowie die Herzfrequenz nach Belastung am besten geeignet. Abschließend sei noch auf eine Untersuchung hingewiesen (102), die in diesem Rahmen von Interesse sein kann. Sie betrifft die Volumenzunahme der unteren Extremitäten im Laufe des Tages. Die Messungen erfolgten an 27 Probanden mittels Impedanzplethysmographie. Dabei ließ sich eine abendliche Zunahme feststellen. Nur drei Probanden wiesen eine Abnahme auf. Im Mittel betrug die Zunahme im Liegen 2,14 ml auf 100 ml Gewebe, im Stehen 2,16 ml/100 ml, war also gering. Die Extrema lagen bei 4 und bei knapp -1.
Ursächlich zurückzuführen sind diese Zunahmen auf eine Vermehrung der interstitiellen Flüssigkeit, für deren Ausmaß dem jeweiligen Einsatz der Muskelpumpe Bedeutung zukommt.
Koronare Herzkrankheit
Wichtige Kriterien für die Verträglichkeit von Behandlungsmaßnahmen, aber auch von sonstigen Tätigkeiten oder äußeren Einflüssen während der Rehabilitation nach Herzinfarkt sind das Verhalten der Herzfrequenz, das Auftreten und das Ausmaß von ischämisch bedingten ST-Senkungen im EKG und das Einsetzen von Rhythmusstörungen. Sie waren daher Gegenstand der Untersuchungen in mehreren Arbeiten.
So wurden zur Untersuchung des Effektes von Kälte während der Infarktrehabilitation zwei Versuchsreihen durchgeführt (100).
In der ersten wurden 3 Patienten eine Minute lang, 5 Patienten drei Minuten lang einem Schneesturm mit Windstärke 6 bei einer Lufttemperatur von -6 Grad ausgesetzt. Dabei stieg die Herzfrequenz an, die ST-Senkungen nahmen zu.
In einer zweiten Versuchsreihe liefen 30 Patienten in die kalte Winterluft und führten dort ihre Gymnastik aus, wateten anschließend durch Ostseewasser von höchstens 3 Grad, liefen zurück ins warme Haus und dort Treppen hinauf. Beim Aufenthalt im Freien nahmen auch hier Herzfrequenz und ST-Senkungen zu. Extrasystolen wurden häufiger, während der Gymnastik aber wieder seltener, um beim Waten durch das kalte Wasser erneut zuzunehmen. Beim Treppensteigen im Haus erfolgte keine weitere Zunahme, wohl aber eine Verstärkung der ST-Senkungen. Auch die Herzfrequenz stieg noch etwas an.
Da die Belastungen des Herzens anhand der untersuchten Parameter beim Treppensteigen im Haus als am stärksten anzusehen waren, wird gefolgert, daß Patienten, die 75 Watt auf dem Ergometer drei Minuten tolerieren, durch Kälteeinwirkungen nicht stärker gefährdet werden. Diese Auffassung wurde durch die Tatsache unterstützt, daß bei allen Versuchen von keinem Patienten über Stenokardien geklagt wurde. Da als Gegenargument gern die Kälte-Angina-pectoris angeführt wird, wurden weitere Untersuchungen bei Kältebelastungen durchgeführt (67), die aber ebenfalls keine Hinweise auf die Auslösung von Stenokardien durch Kälte erbrachten. (Vergl. hierzu das Kapitel über die Bewegungstherapie.)
Erwähnt seien noch einmal die Untersuchungen über die Wirkung kalter Seebäder auf die Blutgerinnung (85), aus denen gefolgert wurde, daß eine Gefährdung durch solche Bäder bei Patienten, die unter der Wirkung von Antikoagulantien stehen, nicht auszuschließen ist. Um Erfahrungen über die Einwirkung von schwüler Witterung auf Herz und Kreislauf bei der Infarktrehabilitation zu erhalten, wurden 40 solcher Patienten veranlaßt, 7 Minuten lang mit einem Tempo von 100 Schritten pro Minute bei verschiedener Lufttemperatur und -feuchte, aber auf gleichartigem Boden zu gehen, und zwar einmal im Freien und einmal im Hallenbad. Lufttemperatur und relative Feuchtigkeit lagen draußen bei 17 bis 21 Grad und 47 bis 82%, drinnen bei 30 bis 34,5 Grad und 59 bis 73%. Der Wind draußen hatte maximal eine Geschwindigkeit von 2,7 m/sec (53). Im feucht-warmen Milieu lag die Herzfrequenz durchweg höher. ST-Senkungen nahmen nur wenig zu. Auffallend war jedoch eine deutliche Verstärkung von ST-Hebungen in der feuchten Wärme im Vergleich zu draußen. Die Ursache hierfür konnte nicht geklärt werden. Die Häufigkeit von Arrhythmien beim Gehen in der feuchten Wärme war kaum größer als in der kühleren Außentemperatur, lag aber erheblich über der beim Sitzen in der Sauna. Dort findet die stärkste Hitzeeinwirkung statt, allerdings bei extrem niedriger relativer Luftfeuchte (101). Die Herzfrequenz steigt in der Sauna (80 bis 90 Grad bei 10% relativer Feuchte) an, entsprechend etwa 50 Watt, aber immer unter 75 Watt. Bei der anschließenden Abkühlung fällt sie stark ab, am stärksten im Tauchbecken (4 bis 8 Grad Wassertemperatur). Weder in der Sauna selbst noch bei der anschließenden Abkühlung wurden mehr Extrasystolen als bei der Ergometerbelastung mit 75 Watt gefunden. Veränderungen des ST-T-Teils im EKG fanden sich nicht, obwohl drei der untersuchten 20 Patienten solche bei der Ergometrie aufwiesen.
Zu gleichen Ergebnissen kommen neue Untersuchungen an 25 Patienten (73), die sich in der Rehabilitation nach Infarkt befanden und Arrhythmien aufwiesen.
Das Produkt aus Blutdruck und Herzfrequenz als Maß für den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels entsprach in der Sauna dem bei der Ergometrie mit etwa 50 Watt. Nach der Abkühlung fiel es schnell wieder ab. Die Zahl der ventrikulären Extrasystolen lag durchweg weit unter der bei der Ergometrie. Am höchsten war sie in der Ruhephase nach Abkühlung, lag aber auch da weit unter der während der Ruhephase nach Ergometrie. Es fanden sich zwei Ausnahmen, bei denen es sich aber vorwiegend um supraventrikuläre Reizbildungsstörungen handelte.
Die Frage, ob Herzkranke ein Auto lenken dürfen, ist zwar von großem Allgemeininteresse, aber nur schwer und auf jeden Fall nur individuell beantwortbar (1). In einer entsprechenden Untersuchung wurden 20 Herzpatienten, von denen 18 vor 3 bis 9 Monaten einen Infarkt durchgemacht hatten, auf eine 46 km lange Teststrecke geschickt und während dieser Zeit ständig kontrolliert. Die Strecke enthielt ein Stück Bundesautobahn, Landstraßen mit Ortsdurchfahrten und Stadtverkehr. Die beobachtete Herzfrequenz lag stets unter der bei Ergometerbelastung mit 50 Watt. Extrasystolen wurden häufiger gefunden, auffälligerweise besonders auf verkehrsarmen Landstraßen, jedoch nicht in Verkehrszentren und auf viel befahrenen Straßen. ST-Senkungen waren stärker als bei der Ergometrie, ohne daß die Herzfrequenz entsprechend angestiegen wäre. Es wird vorgeschlagen, Fahrtauglichkeit anzunehmen, wenn keine gefährdenden Rhythmusstörungen vorhanden sind - zu deren Ausschluß ein Bandspeicher-EKG über 24 Stunden gefordert wird - und ergometrisch 75 Watt ohne ST-Veränderungen und ohne Stenokardie toleriert werden. Die Bedeutung psychischer Belastungen für die Entstehung von Extrasystolen wird erhellt aus Untersuchungen von Patienten nach Herzinfarkt, die entweder einem Pauli-Test (Addieren von Zahlen unter verschiedenen Motivationsbedingungen) unterzogen oder am Wiener Determinationsgerät (Reaktion auf verschiedene akustische und optische Signale) untersucht wurden (48). Von den 40 Patienten beim Pauli-Test zeigten 34 Probanden Extrasystolen, von denen aber 19 bei der Ergometrie keine aufwiesen. Am Wiener Gerät waren es 14 von 58 Patienten, die Extrasystolen bekamen. Von diesen hatten wiederum 5 bei der Ergometrie keine gezeigt.
Diese Ergebnisse machen deutlich, daß die Gefährdung von Infarktpatienten durch Extrasystolen durch eine Ergometrie allein nicht ausreichend erfaßt wird. Vielmehr ist auch eine Untersuchung unter psychischer Belastung notwendig. Empfohlen wird hierfür das Wiener Determinationsgerät, da die Untersuchungsdauer an ihm auf 6 Minuten beschränkt werden kann, wogegen die Untersuchung mit dem Pauli-Test die mehrfache Zeit in Anspruch nimmt.
Ein besonders eklatantes Beispiel für psychische Momente als Auslöser kardialer Belastungen waren Untersuchungen an 7 Patienten in der Infarktrehabilitation während der Fußballweltmeisterschaft im Jahre 1974 (97). Die Patienten wurden während der Übertragung der Spiele vor dem Fernseher telemetrisch überwacht. Die Herzfrequenzen waren bei Spielen, an denen die Bundesrepublik beteiligt war, höher als bei den übrigen Spielen. Sie lagen jedoch stets unterhalb der Frequenzen bei einer Belastung von 50 Watt. Anders bei der Häufigkeit von Extrasystolen. Nur einer der Probanden hatte auch bei der Ergometrie solche gehabt. Bei der Übertragung zeigten jedoch alle Extrasystolen. Wurden Spiele mit der Mannschaft der Bundesrepublik übertragen, waren ventrikuläre Extrasystolen doppelt so häufig wie bei den übrigen Spielen. Bei supraventrikulären Extrasystolen betrug das Verhältnis sogar 4 zu 1. Aus den Ergebnissen wird gefolgert, daß psychische Belastungen die Herzarbeit kaum erhöhen, wohl aber die Bereitschaft zu Reizbildungsstörungen, ohne daß diese bei der Ergometrie bereits erkennbar zu sein braucht. In der Nachbehandlung von Infarktpatienten ist es wichtig, möglichst zuverlässige Kriterien für deren Gefährdungsgrad zu erhalten, um die „high risk"-Patienten rechtzeitig den weitergehenden Behandlungen zuführen zu können. In einer eingehenden Studie (96) konnten mehrere Merkmale, die ohne invasive Untersuchungen zu erlangen sind, herausgearbeitet werden. So gehören alle Patienten hierher, die unter Belastung weiterhin eine Angina pectoris und ischämische ST-Senkungen im EKG aufweisen. Ein vergrößertes Herzvolumen, ein fehlender Anstieg des Blutdrucks bei Belastung und eine sich im EKG groß darstellende Narbe in der Herzwand sind hochverdächtig auf eine eingeschränkte Wandfunktion mit verminderter Ejektionsfraktion. Diese Feststellungen bedeuten ebenfalls ein hohes Risiko, wie auch schließlich alle malignen Arrhythmien, wie insbesondere ventrikuläre Extrasystolen der Klassen III bis V nach Lown.
Erstrebtes Ergebnis einer Bewegungstherapie nach Herzinfarkt ist die Senkung der Herzarbeit bezogen auf körperliche Arbeit, d. h. eine Ökonomisierung der Herztätigkeit und damit eine Besserung des Befindens. Sie wird an einer Verminderung des Blutdrucks und der Herzfrequenz und damit auch des DruckFrequenzproduktes erkennbar, das als Maß für die myokardiale Arbeit anzusehen ist.
Daß dieses Ziel erreicht wird, wurde bereits im Kapitel über die Bewegungstherapie gezeigt (62).
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